南昌市异地就医直接结算服务指南(定点医药机构篇)江西中医药大学第二附属医院 
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南昌市异地就医直接结算服务指南(定点医药机构篇)

文章作者:admin 时间:2019-07-26 点击数

如何申请异地就医定点医药机构?


定点医药机构可以向当地医保经办机构申请并获得异地就医直接结算资格,以实现异地参保人员就医购药直接结算。申请时,需满足以下条件:


(一)已经是当地医保定点医药机构;


(二)具有联网接口改造能力,改造后能够按要求进行异地就医直接结算;


(三)已在(或同意在)定点医药机构的信息系统中接入医保智能监控系统,接受医保等部门按规定进行的监督;


(四)近2年没有医保违约、违规行为。


02
异地直接结算过程中出现故障该如何处理?


按照异地就医直接结算工作要求,异地就医工作实行就医地管理职责。如异地参保人员在入院登记、出院结算等过程中出现故障,导致无法完成全部结算流程,须由异地定点医药机构发起故障原因排查。在故障原因排查过程中,异地定点医药机构的信息科室、医保科室等工作人员需予以配合并做好参保人员解释工作。各地医保经办机构、医保系统开发部门、异地就医系统开发等部门会及时配合找出故障原因并予以排除。


03

异地定点医药机构如何结算异地就医费用?


异地定点医药机构进行异地就医直接结算时,其费用中应由个人承担的部分,由参保人员个人账户支付或个人现金支付,应由医保基金(含统筹基金和个人账户基金等)支付部分,由异地定点医药机构与当地医保经办机构按当地的医保基金结算规定进行结算。


参保地经办机构按国家(省)统一规定提前预付就医地直接结算预付金(周转金),并根据国家(省)异地就医平台的数据与就医地经办机构按月进行医保基金清算。


凡参保地经办机构同意直接结算的基金费用并已返回结算数据的,异地定点医药机构都应予以直接结算,不能针对基金支出类别进行选择性结算。


04


异地参保人员直接结算时如何计算医保支付待遇?


异地定点医药机构将异地参保人员就医购药所发生的费用明细上传到就医地经办机构,由就医地经办机构根据异地类别对明细数据进行相应处理:


(一)跨省异地就医直接结算的住院医疗费,由就医地经办机构根据本地医保目录进行甲类、乙类、自费类等大类分割后,上传至参保地经办机构。参保人员执行就医地规定的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围)。医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策,即就医地目录,参保地政策。在参保人员出院结算五日内,由就医地将费用明细上传至国家异地就医结算系统;


(二)省内异地就医购药、普通门诊、门诊慢性病和普通住院的直接结算,将所有费用明细均上传到参保地经办机构进行计算。参保人员的医保支付范围、基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策,即“参保地目录,参保地政策”。目前,全省已统一基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围。


05

异地定点医药机构在开展异地就医直接结算过程中有哪些协议要求?


异地定点医药机构应按照与我市医保经办机构所约定的协议开展异地就医直接结算工作。主要包括以下要求:


(一)异地定点医药机构应向异地参保人员提供与本地参保人员无差别的医疗服务行为;


(二)异地定点医药机构应主动配合当地经办机构所开展的异地费用监管工作;


(三)异地定点医药机构应严格按照当地经办机构制定的系统改造规范,进行相应的接口改造并按照要求上传数据;


(四)异地定点医药机构应按时报送异地就医费用结算材料。


06


异地定点医药机构能提供哪些异地就医类别的直接结算服务?


根据国家和省异地就医直接结算系统建设情况,目前异地定点医药机构能提供跨省住院医疗费用直接结算,省内异地普通门诊、门诊特殊慢性病、住院和药店购药的直接结算服务。